お名前必須 |
全角(漢字・ひらがな)で入力してください。
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お名前(フリガナ)必須 |
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性別必須 |
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生年月日必須 |
年
月
日
月日が1桁のお客様は各項目1桁のみご入力ください。
例)3月生まれの場合⇒「3」
9日生まれの場合⇒「9」
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郵便番号必須 |
半角数字で入力してください。ハイフンは不要です。
例)4860932
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都道府県必須 |
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市区町村必須 |
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番地・その他必須 |
住所は2つに分けて入力してください
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建物名 |
マンション名は必ず入力してください
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必須電話番号もしくは携帯電話番号のどちらかひとつは必須項目となります。 |
電話番号 |
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携帯番号 |
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必須メールアドレスもしくは携帯メールアドレスのどちらかひとつは必須項目となります。
※メールの受信先が『メッセージアプリ』等の場合、文字化けをする可能性がありますので、『メールアプリ』で受信できるメールアドレスをご入力ください。 |
メールアドレス |
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携帯メールアドレス |
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メールマガジン送付 |
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お客様コード(14桁)
必須 |
お客様コード は、半角数字14桁で入力してください。ハイフンは不要です。 お客様コード は、請求書をご確認下さい。 番号が分からないお客様は、当社までお電話ください。 |
ガス供給会社
必須 |
間違ってチェックされた場合はガス料金へのポイント付与ができない場合がございますので、 ご確認の上、チェックをお願い致します。 |
お申込者
必須 |
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ガスご契約者氏名・その他
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使用用途
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ご選択いただいた内容は、本会員の対象外となります。 恐れ入りますが、対象となる項目をお選びください。
本会員は、使用用途を一般家庭でご契約のお客様のみ対象となります。 |
住居形態
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ご選択いただいた内容は、本会員の対象外となります。 恐れ入りますが、対象となる項目をお選びください。
本会員は、戸建にお住まいのお客様のみ対象となります。 |
LPガス料金のお支払方法
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本会員は口座振替、クレジットでお支払のお客様のみ対象となります。 LPガス料金のお支払方法変更をご希望の方は当社までお電話ください。 |